توضیحات :

1. درج مشخصات که با * مشخص گردیده الزامی می باشد.

2. در هنگام وارد کردن مشخصات ، زبان صفحه کلید سیستم خود را تغییر ندهید .(صفحه کلید سیستم برروی /E/ باشد.)

کد ملی :

شماره عضویت :

*نام خانوادگی :

*نام :

3. نام و نام خانوادگی را به صورت فارسی تایپ نمائید

سال تولد :

*نام پدر :

زن    مرد

*جنسیت :

مجرد    متاهل

*وضعیت تاهل:

وضعیت نظام وظیفه:

4. وضعیت نظام وظیفه شما در صورت مرد بودن فعال می گردد

همراه :

*تلفن :

5. کد شهر محل سکونت بهمراه تلفن خود را بدون خط فاصله درج نمائید

*شهر محل سکونت :

*ایمیل :

6. منظور از شهر محل سکونت شهری که به صورت دائم در آنجا سكونت داريد

*نشانی :

7. آدرس مكاني كه بتوان به شما دسترسي داشت

دانش آموز فنی مهندسی پزشکی علوم انسانی علوم پایه هنر

*گروه تحصیلی :

درحال تحصیل     فارغ التحصیل    شاغل

*وضعیت شغلی :

سمت :

*نام کاربری :

8. نام كاربري باید حداقل 4 کاراکتر و حداکثر 20 کاراکتر باشد و فقط کارکتر یا عدد می تواند باشد

*تکرار کلمه عبور :

*کلمه عبور :

9. رمز عبور باید حداقل 6 کاراکتر و حداکثر 20 کارکتر باشد و فقط کارکتر یا عدد می تواند باشد